Tudástár

Az aspirációs citológia

Az aspirációs citológia

dr Járay Balázs

 

A vékonytű aspirációs citológia / vékonytű biopszia, finomtű biopszia, fine needle aspiration biopsy-FNAB / a citológiai, azaz sejttani vizsgálatok egyik legmodernebb és legdinamikusabban fejlődő ága, mely a korszerű daganatdiagnosztika ma már elengedhetetlen része, illetve a kezelt daganatos betegek nyomonkövetésének fontos vizsgáló eljárása. Elnevezése a beavatkozás technikájára utal, vékony tűvel biopsziázva a daganatot, sejteket aspirálunk vákum segítségével, melyet fecskendővel hozunk létre.

Az aspirációs citológia tisztán diagnosztikus beavatkozás, ellentétben az exfoliativ citológiai vizsgálatokkal ( cervix citológia, vizeletcitológia, stb.), melyek inkább tekinthetőek szűrővizsgálatnak, hiszen segitségükkel emeljük ki a daganatgyanús eseteket. Az aspirációs citológiai vizsgálat során azonban mindig olyan elváltozást célzunk meg, mely vagy tapintható "csomó", vagy képalkotó eljárásokkal vizualizálható körülírt daganatgyanús lézió. Természetesen ezen elváltozásoknak is csak egy  része valódi neoplasisa, és ezek között is szerencsére a jóindulatú tumorok a gyakoriabbak. A gyakorlatban bármely szerv biopsziája elvégezhető, leggyakrabban emlő, pajzsmirigy, nyirokcsomók, máj, tüdő a célpont, de végezhető pancreas, mellékvese, vese, agy!, biopszia is.

A beavatkozásnak számos indikációja van, azokban az országokban, ahol tumorgyanú esetén gyakorlatilag ez az első beavatkozás ( Skandináv országok, USA egyes onkologiai központjai, Hollandia, Anglia, és szerencsére egyes magyar központok) ott sokszor minden egyéb vizsgálatot megelőz az elváltozás vékonytű biopsziája, illetve mélyen fekvő szervek esetében a képalkotó vizsgálatokat közvetlenül követi. Jól illusztrálja ezt a hozzáállást az a vélemény, mely szerint a beavatkozás egyetlen abszolut kontraindikációja az indikáció hiánya.

A relativ kontraindikációk közül a vérzékenység a legfontosabb, de több esetben végeztünk megfelelő előkészítés után biopsziát frissen csontvelőtranszplantált betegen, cirrhotikus betegen, illetve alvadásgátlóval kezelt betegeken is. Az alvadási paraméterek vizsgálata minden abdominális, thoracalis és  mélyen fekvő lézió esetében meg kell hogy történjen, a felületes, tapintható " göbök" biopsziájához ez nem szükséges, hiszen egy esetleges vérzést teljes biztonsággal meg lehet szüntetni egyszerű nyomókötés alkalmazásával.

Az aspirációs citológia kifejezés a vizsgálat technikai kivitelezésére utal, ugyanis az elváltozást vékony tűvel pungálva, speciális fecskendő segitségével vákumot létrehozva a teriméből sejteket "aspirálunk", azaz szívunk ki, és ezeket tárgylemezre szélesztve, kikenve különböző festési eljárásokat alkalmazva mikroszkóppal vizsgáljuk. Az eljáráshoz speciális felszerelés szükséges, a biopsziás tű, a gumidugattyús fecskendő és a fecskendő befogó, a gyártó után elnevezve Cameco pisztoly. Általában 22-23 G vastagságú tűket használunk, ezek külső átmérője 0.6-0.75 mm. A tű hossza az elváltozás lokalizációjától függ, a legrövidebb 1 collos tűket subcután léziókhoz, a 20 cm hosszúakat a mély abdominális  ( máj, retroperitoneum, pancreas, vese, stb.) vagy thoracalis elváltozásokhoz alkalmazzuk. A két véglet között számos átmenet létezik, felületesen elhelyezkedő léziókhoz általában másfél collos tűk elegendőek, a mélyebben fekvő elváltozásokhoz jól bevált a speciális biopsziás tűket jól helyettesítő 8-10 cm hosszú mandrinos spinál tű, melyet anesthesiologusok használnak epidurális érzéstelenítéshez.

Fontos, hogy a fecskendő gumidugattyús legyen, ezáltal biztonsággal szolgáltassa a vákumot és jól illeszkedjen a biopsziás pisztolyba, ha a méretek nem egyeznek tökéletesen, a szívóhatás a fecskendő deformálódása miatt megszűnhet, csak levegőt aspirálunk.

A biopsziás pisztoly használatával egyik kezünk szabaddá válik, ezzel a kézzel tudjuk fixálni a biopsziázott csomót, vagy tartani az ultarahang fejet, de minden esetben biztosabb fogást és jobb eredményt biztosít használata.

A beavatkozásnak két fő vállfaja van, az úgynevezett szabadkezes technika, amikor tapintás után szúrjuk meg a felületesen elhelyezkedő elváltozást, ennek előnye, hogy nem szükséges drága képalkotó a biopsziához, hátránya, hogy kevésbé biztos a célzás, főleg mélyebben fekvő lézióknál, bizonytalanul tapintható terimék esetében. Azt is figyelembe kell venni, hogy például malignus emlőelváltozásoknál a tapintás alapján kétszer-háromszor nagyobbnak tűnnek a daganatok a peritumorális oedema, esetleges fibrózis miatt, ezáltal nehezebb a tapintás alapján pontosan a tumort eltalálni, ezenkívül esetleges necrotikus, cystikus, érgazdag területeket sem lehet kikerülni.

Az úgynevezett vezérelt biopsiáknál valamilyen képalkotóval láthatóvá tett, gyakran nem tapintható léziót szúrunk meg, bár a tapintható elváltozásoknál is igen hasznos a vezérlés, így biztosak lehetünk abban, hogy eltaláltuk a léziót, kikerülhetjük a nagyobb ereket, a necrosisokat, kiválaszthatjuk nyirokcsomók esetében a patológiás szerkezetűt,stb.

A leggyakrabban választott képalkotó az ultrahang, dinamikus, és olcsóbb mint bármely más képalkotó, szúrás közben lehet változtatni a tű helyzetén, többször ismételhető. Tapasztalatunk szerint a gyártók által ajánlott tűvezetők csak ritkán szükségesek, legtöbbször inkább zavar mint használ, gyakorlatunkban elvétve vesszük igénybe.

Tüdő,  retroperitoneum, veseelváltozásoknál inkább a CT vezérlés a megbízhatóbb, mivel nagyobb a felbontása és a csontok, izmok alatt-között jobban "látja" az elváltozást mint az ultrahang.

A biopsziát egyes esetekben MR vagy izotop vezérlés mellett végzik, ezekről  nincs tapasztalatunk.

Gyakorlatunkban szinte minden vékonytű biopsiát ultrahang vezérelten végzünk, általában az ultrahangos és a citológus közösen, ez látványosan csökkentette az értékelhetetlen biopsziák számát, ez jelenleg emlő esetében 5-7%, míg korábban 10-15% volt, beküldött anyagoknál még magasabb. Ezzel párhuzamosan az elváltozások  ultrahangmorphologiájának megismerése nagyban elősegítette a citológusok képzését.

 

Előnyök

 

Az aspirációs citológiai vizsgálatnak számos előnye van a hagyományos vastagtű biopsziákhoz vagy sebészi próbakimetszésekhez képest, ezek a következőek:

Gyorsaság: A beteg kikérdezése, fizikális vizsgálata, a biopszia kivitelezése általában 10-20 percet vesz igénybe, ehhez adódik a laboratoriumi munka, azaz a kenetek festése, ez 5-20 perc, majd a kenetek mikroszkópos értékelése, ami természetesen gyakorlattól , illetve az adott esettől  függően  néhány perc, egy-két óra, konzultáció, kiegészítő vizsgálatok esetén egy-két nap lehet, azaz szövettani vizsgálathoz képest, ahol a technikai feldolgozás 24-48 óra minimálisan, igen rövid idő alatt juthatunk megbízható diagnózishoz. Mód van arra, hogy az első szúrás után a gyorsfestéssel festett keneteket a biopszia helyszínén vizsgáljuk, és megítéljük azt, hogy szükséges-e ismételt beavatkozás, vagy sem. Az ambuláns betegellátás keretében a beteg szükség esetén azonnal megkaphatja a leletet, ennek hátránya, hogy a vizsgálónak kevés ideje van a kenetek tanulmányozására.

Számos esetben intraoperativ vizsgálómódszerként alkalmazzuk gyorsasága és megbízhatósága miatt, elsősorban hasnyálmirigy esetében, ahol a sebészi kimetszésnek súlyos szövődményei lehetnek és a fagyasztott metszet pancreas esetében kevésbé informatív mint egy jó kenet.

Olcsóság: Igen költségkímélő módszerről van szó, a szükséges fogyóeszközök száz forint körüli összegbe kerülnek, ennél jóval drágább a képalkotók által vezérelt biopszia, ahol a speciális tűk több ezer forintosak és a CT, ultrahang gépideje is viszonylag nagy költség. A laboratóriumi feldolgozás szintén minimális összeget jelent, a leletező orvos munkabére jelenleg nem számottevő.

A legegyszerűbb sebészi beavatkozáshoz képest tehát a vékonytű biopszia elhanyagolható költséget jelent.

Megbízható: A vizsgálat szenzitivitása irodalmi adatok és saját vizsgálataink alapján 85-95%, specificitása 98-100%, azaz a szövettani vizsgálat után a legmegbízhatóbb vizsgálóeljárás, hiszen például emlőelváltozások esetében a találati arány fizikális vizsgálat esetében 70-75%, rtg vizsgálat 90%, ultrahang vizsgálat 80-85%.

A betegek jól tolerálják: Minimális fájdalommal jár, felületes szervek esetében localis anesthezia szükségtelen, hiszen ez is tűszúrással jár, azonkívül a bejuttatott érzéstelenítő oldatot ha visszaszívjuk, az felhígitja, esetleg károsítja a keneteket. Mélyebben fekvő szerveknél alkalmazunk bőrérzéstelenítést, főleg ha több biopsziát tervezünk, altatás ritkán szükséges, néha gyermekeknél elengedhetetlen.

Minimális szövődményveszély: Felületes szerveknél súlyos szövődménnyel nem kell számolnunk, egyéb esetekben ritkán fordulnak elő, erről később részletesebben lesz szó.

A beteget megnyugtatja: A biztos rossz is jobb a bizonytalanságnál. Ha benignus elváltozást diagnosztizálunk, a beteg megnyugszik, a műtét általában elkerülhető, a rendszeres kontrollról azonban nem szabad megfeledkeznünk, hiszen minden vizsgálatnak megvan a maga fals negatív rátája.

Rosszindulatú daganatok esetében a betegnek van ideje felkészülni a műtétre, vagy kezelésre, máshogy fekszik fel a műtőasztalra az az emlőrákos nő, aki tudja, hogy valószínűleg radikális műtétet végeznek rajta, mint aki kétségbeesve, teljes bizonytalanságban készül a sebészi beavatkozásra,  pszichésen és ezáltal immunológiailag deprimált állapotban van.

Cysta esetében therápiás: A szimpla cysták esetében nagy százalékban végleges megoldást jelent a cysta leszívása, különösen, ha valamilyen szklerotizációs eljárást is alakalmazunk.

Ambulánsan végezhető: A mélyen fekvő szerveket is beleértve a biopsziák döntő többségét ambulanter végezzük, hasüregi szervek esetében néhány órás megfigyelés követi a beavatkozást mindössze.

Kiegészítő visgálatok: megfelelően kezelt keneteken gyakorlatilag minden olyan kiegészítő vizsgálat elvégezhető, mint a szövettani metszeteken, igy speciális festések, immuncitokémia, in situ hibridizáció, elektronmikroszkópia. Leggyakrabban az immuncitokémiai vizsgálatokat végezzük, ezek segítségével meghatározható a daganatsejtek eredete, emlőrák esetében hormon receptor status, proliferatios markerek, stb.

 

 Hátrányok

 

Természetesen hátrányai is vannak ennek a módszernek, ha nem is nagy számban.

A citológiai vizsgálat nem ad választ az invázióra és az elváltozás pontos kiterjedésére, valamint szinte kizárólag daganatok, illetve daganatszerű elváltozások kórismézését teszi lehetővé, azaz  például, máj esetében úgynevezett belgyógyászati májbetegségeknél  nem alkalmazható, bár egyes közlemények ismertetik a vizsgálóeljárás alkalmasságát transzplantáció utáni rejectio monitorozásában.

Általában hátrányként könyvelik el, hogy a kenetek mikroszkópos vizsgálata szubjektív, gyakorlatilag a citológus tapasztalatára alapozott vizsgálóeljárás, intra és interobserver szórása általában nagy.

Alkalmazása speciális képzést és nagy tapasztalatot igényel, jelenleg nem minden patológus szakorvostól  várható el, hogy citológiai preparátumokat értékelni tudjon, részben más látásmódot is igényel mint a szövettani vizsgálat, hiszen ebben az esetben szöveti összefüggésükből kiragadott sejteket, sejtcsoportokat vizsgálunk és ebből következtetünk vissza az eredeti szöveti struktúrára. Itt kell megjegyezni, hogy természetesen ugyanazt az elváltozást vizsgáljuk, mint szövettani vizsgálatkor, csak másképpen, másfelől megközelítve, és ugyanarra törekszünk, azaz szövettani szintű eredményre, ami általában sikerül is.

 

Szövődmények

 

A vizsgálat minimálisan invaziv, ebből következően szövődményei is lehetnek, melyek szerencsére ritkák és általában spontán szűnnek.

Leggyakoribb szövődmény a vérzés, ami felületes szerv esetében kis subcután haematomát jelent, ami borogatásra pár nap, egy-két hét alatt nyomtalanul eltűnik

Mélyebb szerveknél a vérzésnek nagyobb veszélye van, műtétet igénylő súlyos vérzés a beavatkozások 1-2 ezrelékénél fordul elő.

Szövődmény lehet a pneumothorax, ez tüdőbiopsiáknál gyakorlatilag a beavatkozás velejárója, több mint 20 %-ban észlelik, általában pár napos therápia megszünteti, gyakran spontán felszívódik, kezelést sem igényel. PTX kialakulhat igen ritkán hasűri beavatkozást követően, axilláris biopsia és emlőbiopsia után, ezek gyakorisága  azonban ezrelékben mérhető csak.

A tumorsejtek szóródása a biopsia során a keringésbe, illetve inplantációjuk a szúrcsatornába igen ritka jelenség, az irodalmi adatok szerint általában vastagabb tűk használatakor igen agressziv tumorok esetében terminális állapotban levő betegeknél fordulhat elő, valószínűsége 1-2 tízezrelék, a túlélést ezeknél a betegeknél nem befolyásolja.

Fertőzések gyakorlatunkban nem fordultak elő, bár az elvi lehetőség természetesen fennáll. A bőrt minden esetben megfelelően dezinficiálva biztonsággal elkerülhető ez a komplikáció.

Hasüregi szerveknél ha lehetséges kerülni kell a vastagbél átszúrását, főképp ha a betegnek ascitese is van. A vékonybelek és gyomor átszúrása semmilyen következménnyel nem, jár sőt számos esetben ki sem kerülhetőek ezen szervek. Gondoljunk arra, hogy a belek varrásához használt tűk vastagabbak a biopsziás tűnél.

Az epehólyag megsértése szintén kerülendő az epés peritonitis kialakulásának veszélye miatt, ami általában nem jár súlyos következményekkel, praxisunkban három esetben fordult elő, műtétet egyik eset sem igényelt.

A fájdalom reális félelem, az esetek döntő többségében enyhe, néha jelentősebb kellemetlenséget okoz, de a betegek  mindössze 2-3 százaléka panaszkodik igen erős fájdalomról, ezeknél a betegeknél azonban gyakran a fizikális vizsgálat is már jelentős panaszt okoz, esetenként már a lemosást is fájdalomként élik meg, itt valószínűleg a biopsziától való félelem játszik szerepet az alacsony fájdalomküszöbben. Természetesen ha  bőrben levő idegvégződést találunk el, az nagyon fájhat, ezt azonban előzetes lokális anaesthesiaval sem lehet kivédeni, hiszen ez is egy tűszúrás, ráadásul a bejuttatott érzéstelenítő feszithet, csíphet, allergiás reakciót válthat ki, ezért csak elvétve alkalmazzuk, inkább választjuk a rövid intravénás narkózist, ezt is  főleg kisebb gyerekeknél.

 

Mikor alkalmazzuk a vékonytű aspirációs citológiai vizsgálatot?

Minden olyan esetben, amikor valamilyen tapintható vagy nem tapintható, de képalkotókkal látható körülírt elváltozásról többet szeretnénk tudni. Tapintás alapján, illetve a képalkotók eredményeinek ismeretében, ezeket kiegészítve egyéb laboratoriumi vizsgálatokkal, például szérum tumormarker szint meghatározással az esetek háromnegyedében behatárolható a lézió, emlőelváltozások esetében akár 90%-os pontossággal is igazolható egy adott elváltozás mibenléte. A fennmaradó 10-20%-ban azonban ezek a vizsgálatok már nem visznek előbbre, itt van a legnagyobb szerepe a vékonytű biopsziának, ugyanis segítségével 95%-os pontossággal diagnosztizálhatóak a körülírt elváltozások, amennyiben sikeres volt a biopszia és gyakorlott szakember végzi a mikroszkópos vizsgálatot. Itt kell kihangsúlyozni, hogy a klinikai cytologia nem a kenet mikroszkópos vizsgálatát jelenti kizárólag, hanem a mikroszkópos képet együtt elemzi a beteg kórtörténetével, a fizikális lelettel,  a képalkotók és laborvizsgálatok eredményeivel és ezek együtteséből von le következtetést és ad diagnózist vagy véleményt.

Aki  kizárólag egy kenetből akar diagnózist mondani, az hasonló egy olyan belgyógyászhoz, aki a beteget soha nem látta, csak az EKG görbe ismeretében próbál diagnózist felállítani és a beteget gyógyszerelni. Egyes egyértelmű esetekben sikeres lehet ez a próbálkozás is, de nem az a célkitűzésünk hogy minden második esetet megfejtsünk.

A nem invazív vizsgálatokkal jól behatárolt esetekben is célszerű elvégezni a biopsziát, hiszen még egy adat erősíti a diagnózist, illetve viszonylag sokszor teljesen egyértelműnek gondolt elváltozásokról is kiderül, hogy korántsem arról van szó, aminek eddig gondoltuk.

 

Ki végezze a biopsziát?

Röviden és tömören, a biopsziát az végezze, aki a legjobban képes kivitelezni, akinek megfelelő gyakorlata van a vizsgálatban.

Általában az a gyakorlat, hogy a tapintható elváltozások biopsziáját citológusok, patológusok végzik, szerencsés esetben szervezett körülmények között, citológiai járóbeteg ambulanciákon.

A nem tapintható léziók biopsiáját leggyakrabban radiologusok  végzik , egyes esetekben a citológus aktív résztvételével. Van példa arra, hogy ultrahangos jártassággal rendelkező sebészek, belgyógyászok hajtják végre a beavatkozást, egy-egy esetben maguk végzik a mikroszkópos vizsgálatot is, ez utóbbi egy-egy szerv, pld. pajzsmirigy vizsgálatát jelenti, hasonlóan a tüdőgyógyászok gyakorlatához, ahol sok helyen a klinikus kezében van a vizsgálat minden mozzanata. Arra is van példa, hogy citopatologusok ultrahangos tapasztalattal a vezérelt biopsiákat is képesek egyedül végrehajtani.

Hangsúlyozni kell, hogy minden esetben szoros teammunkára van szükség, amennyiben nem sajátkezűleg végezzük a biopsiát, minden adatra és vizsgálati eredményre szükségünk van, beleértve a rtg felvételeket, laboreredményeket egyaránt.

A beavatkozás akkor lesz sikeres, ha nagy gyakorlata van az illetőnek, ez körülbelül évi 2-300 biopszia végzését jelenti minimálisan,  csak ebben az esetben számíthatunk arra, hogy az értékelhetetlen kenetek aránya 10-15 százalék  körül marad. Számos irodalmi közlés szerint előfordul 25-30 százalékos értékelhetetlenségi ráta is, ezen a tapasztalatok szerint leginkább a pathologus műveletbe való bevonása javíthat, például azonnali gyorsfestéses mikroszkópos vizsgálattal, aminek ha nem megfelelő az eredménye, azonnal meg lehet ismételni a beavatkozást.

A mikroszkópos vizsgálatot citológiai jártassággal rendelkező patológus végezze, nem minden patológustól  várható el citológiai kenetek értékelése, ráadásul a patológusok egy jelentős része, főképp az idősebbek ellenérzéssel viseltetnek a vizsgálómódszerrel szemben.

El kell fogadni, hogy a citológia önálló diszciplina, gyakorlását remélhetőleg hamarosan szakvizsgához kötik, számos europai országhoz hasonlóan

 

Ki ne végezze a vizsgálatot?

Rossz gyakorlat az, ha onkologusok, sebészek, egyéb, kellő gyakorlattal nem rendelkező kollégák  szórványosan vékonytű biopsziát végeznek, mivel általában nincs kellő tapasztalatuk,  ezt legjobban a választott tűméret igazolja, nagyon sokan gondolják, hogy vastagabb tűvel több anyagot lehet nyerni, holott éppen az ellenkezője igaz, vastagabb tűk esetében jóval nagyobb az érsérülés és vérzés lehetősége, az aspirációkor pedig a legkisebb szöveti ellenállású anyag kerül a tűbe és fecskendőbe, ami természetesen a vér. Felkészületlen vizsgálók esetében az értékelhetetlen kenetek aránya az 50%-ot is meghaladhatja.

A biopszia kivitelezéséhez nem elég a jó manualitás, mint azt sokan gondolják, nagyjából tisztában kell lenni azzal, hogy mibe szúrunk, mivel minden szerv minden elváltozása másképp viselkedik a biopszia során, míg egy emlő fibroadenoma ritkán bizonyul vérzékenynek,  addig a pajzsmirigy göbök egy része extrem érdús, nehéz belőlük jó minőségű anyagot nyerni, igen óvatosan végzendő a beavatkozás.

 

A citológiai lelet.

A citológiai lelet önálló dokumentum, hiszen "önálló életet élhet", lehet hogy ez a beteg egyetlen orvosi dokumentuma, ezért minden tekintetben kiismerhetőnek, világosnak kell lennie.

A citológiai leletnek tartalmaznia kell a beteg klinikai adatait, esetleges labor eltéréseket, képalkotók leletének rövid összegzését, az elváltozás makroszkopos megjelenését, amennyiben szabad szemmel látható, ill. tapintható, az aspiratio körülményeit, a nyert anyag makroszkopos jellegzetességeit, részletes mikroszkopos leírást, valamint diagnózist, amennyiben exact diagnózis nem adható, úgy véleményt. Metastasis esetében próbáljunk választ adni a primaer tumor helyére. A citológusnak joga,  sőt kötelessége a további vizsgálatokra javaslatot tenni, javasolnia core biopszia vagy szövettani vizsgálat végzését amennyiben az elváltozás nem határolható be egyértelműen.

Általánosságban elfogadott elv, hogy citológiai lelet, diagnózis, ill. vélemény nem képezheti cytostaticus kezelés alapját.. Metastasis esetében célszerű a primer tumort megtalálni egyéb klinikai vizsgálatokkal, mint automatikusan sebészileg eltávolítani a metasztatikus nyirokcsomót, hiszen legtöbbször a szövettani vizsgálat sem mond többet. Nem egyértelmű esetekben illetve lymphoma gyanúnál természetesen elengedhetetlen a szövettani vizsgálat.

Ritkán, idős, elesett beteg távoli, pl. retroperitonealis elváltozásainak esetében amennyiben a beteg élete közvetlen veszélyben van, megkezdhető a kezelés /ezek igen válogatott, ritka esetek, főleg lymphomák/.

 

Mire használható a vékonytű aspiratos citológia ?

A következőkben néhány szerv példáján ismertetni szeretnénk a citológiai vizsgálatok lehetőségeit, a teljesség igénye nélkül.

 

Emlőelváltozások vékonytű biopsiája:

Az emlőkben levő csomók gyakran komoly diagnosztikus problémát jelentenek mind a radiológusok, mind a sebészek,  mind a patológusok számára. Az emlőrák előfordulásának gyakoriságához képest általában ezért jóval magasabb a benignus elváltozások miatt végzett műtétek aránya, mint malignus folyamatok miatt. Egy sebészi osztály működésének jó fokmérője a benignus-malignus emlőműtétek aránya, mely akkor kielégítő, ha 1:9. A diszkrét tapintható emlőelváltozások általában benignusak, mintegy kétharmaduk spontán eltűnik, rövidebb-hosszabb idő alatt. A fentiek miatt igen fontos a tapintható és nem tapintható emlőelváltozások praeoperatív diagnózisa, illetve a műtétet kiváltó kórismézése benignus elváltozások esetében. Emlőelváltozások diagnosztikájában általában az un. diagnosztikus triászt alkalmazzuk, mely a tapintás, képalkotók /mammographia, UH, egyebek/ illetve a biopsia /vékonytű, core biopsia/.

Az emlő vékonytű biopsia indikációi:

A vékonytű biopszia indikációi az utóbbi időben megváltoztak. Korábban általában a tapintható elváltozások biopsiáját végezték citológusok, jelenleg az emlőrák mammographias szűrés elterjedésének köszönhetően egyre több a nem tapintható, csak röntgennel vagy UH-al észlelt elváltozás, melyeket képalkotók segítségével biopsiáznak a radiológusok, vagy citológusok, esetenként együtt. Az emlőben tapintható csomók  nagy része mastopathias jellegű fibroticus köteg, melyek biopsiája felesleges abban az esetben, hogyha mammographiával, ill. UH-al egyértelműen igazolható annak mastopathias eredete, amennyiben bármi gyanú merül fel a tapintási lelet alapján, úgy azonban elvégzendő a citológiai vizsgálat, hiszen az emlőrákok egy töredéke sem mammographias vizsgálattal, sem UH-al nem azonosítható, csupán tapintható. A mammographiával és UH vizsgálattal jól vizualizálható malignusnak imponáló tumorok esetében is érdemes elvégezni a vizsgálatot, hiszen egyértelműen malignusnak tűnő elváltozások kis %-ában kiderül, hogy valójában az benignus, /csillag alakú, spiculált elváltozások, melyek egyaránt lehetnek malignusak, ill. benignusak, megemlítjük a complex sclerotisalo laesiot, radial scar-t /. Fontos a benignusnak imponáló elváltozásokat is biopsiázni, hiszen az emlőrákok egy kis %-a jól körülírt, kerek, benignus jellegű képlet /medullaris carcinoma, mucinosus carcinoma/. A benignus elváltozásokat azért is fontos biopsiázni, mert ha mindhárom vizsgáló módszer igazolja a laesio jóindulatú voltát, úgy a műtét elkerülhető, felesleges, kontroll elegendő. Diffúz meszesedések is indikációnak számítanak, ezek általában csak röntgenen látszanak, itt stereotaxialis vizsgálatot végzünk. Core biopsia indikációs területe elsősorban a diffus meszesedések, ill. olyan elváltozások, melyek vékonytű biopsiája nem adott információt az elváltozás mibenlétére. A vékonytű biopsia mellett szól annak relatív kis költsége is, míg egy core biopsias tű több ezer Ft, addig a vékonytű biopsia költsége pár száz Forint körül mozog. Nem képezheti biopsia indikációját emlőfájdalom, önmagában, ill. a beteg megnyugtatása. A complex kivizsgálással elkerülhető sok műtét, ill. a fagyasztások egy része is feleslegessé válik. Az emlőbiopsiáktól elvárhatjuk, hogy segítségével igazolni tudjuk az elváltozásról hogy benignus, ezek a következőek: mastitisek, emlőtályog, granulomatosus mastitis, zsírnecrosis, fibrocystás elváltozás, cysták. Benignus emlőtumorokra a képalkotókkal jól lehet következtetni, ezek biopsiája megerősíti a diagnózist, ezek a fibroadenoma, ill. ezzel rokon elváltozások, juvenilis fibroadenoma, óriás fibroadenoma, lactatios adenoma, phylloid tumor, radial scar, slcerotisalo adenosis. Malignus emlőtumorok esetében a biopsia megerősíti a képalkotók leleteit, ezáltal amennyiben mind a három vizsgálat malignus elváltozást igazol, a fagyasztás is feleslegessé válhat, kis tumornál pedig eleve a fagyasztás nem ajánlott, hiszen a kis daganat elveszhet a fagyasztás által, ill. további vizsgálatokra alkalmatlanná válik /hormon receptor meghatározás/. Elvárható, hogy felismerjük az emlőrákok subtípusait, így elkülöníthető a ductalis carcinoma a lobularis carcinomától, ill. egyes subtípusok is meghatározhatóak, pl. a medullaris carcinoma, mucinosus carcinoma. A citológiai vizsgálat alátámaszthatja a képalkotók által in situ carcinomára gyanús elváltozások diagnózisát is, némi különbség van az in situ és az invasív carcinomák citológiai képe között is. Megjegyezzük, hogy a daganatok pontos tipizálása nem a citológiai vizsgálat feladata, de amennyiben van ötletünk, írjuk le, elősegítheti a műtét megtervezését.

 

Nyirokcsomók aspiratios citológiája:

Megnagyobbodott nyirokcsomók esetében mindig felmerül malignus folyamat , ill. specificus gyulladás lehetősége. Megnagyobbodott nyirokcsomók esetében egyértelmű, hogy adequatabb eljárás először a vékonytű biopsiához folyamodni, mint rögtön sebészi kimetszést végezni, hiszen nagyon nagy számú a felesleges műtétek aránya, ill. citológiai vizsgálattal a betegségek igen nagy része pontosan behatárolható. A biopszia fő indikációja  a megnagyobbodott nyirokcsomók, amennyiben acut infectio nem magyarázza a tüneteket. Használják malignus tumorok stageing beosztására, malignus tumor kezelésének nyomonkövetésére, ill. sejtes elemek vételére specialis vizsgálatokhoz, pl. immuncytokémiai vizsgálatok, genetikai vizsgálatok, tenyésztés. Fő kérdései a nyirokcsomó aspiratio vizsgálatának: benignus, vagy malignus elváltozással állunk szemben, amennyiben benignus, milyen típusú a lymphadenitis, follicularis hyperplasia dominál, esetleg a sinus histiocytosis, van-e granulomatos jellege a gyulladásnak, ez utóbbi főleg toxoplasma, Boeck sarcoidosis és tuberculosis esetében fordul elő. Amennyiben malignus elváltozásról van szó, akkor be kell határolni, hogy ez primaer nyirokcsomó eredetű malignus folyamat, Hodgkin kór, non Hodgkin lymphoma és ezen belűl milyen típus. Ha nem lymphomáról van szó, hanem daganat áttétről, akkor igen nagy %-ban megadható a metastaticus tumor fajtája és behatárolható a primaer tumor helye is. Malignus lymphomák általában felismerhetőek a vizsgálattal, természetesen amennyiben lymphoma gyanúja merül fel, úgy kötelező a nyirokcsomó sebészi kimetszése, pontos subtípus meghatározása végett, hiszen a cytostaticus, vagy egyéb kezelés csak ennek ismeretében kezdődhet el, ez alól kivétel a terminalis állapotban levő beteg. Számos példa volt rá, hogy citológiai vizsgálatra megkezdték a cytostaticus kezelést, mely életmentő volt a beteg számára, ugyanis nem bírta volna ki a szövettani vizsgálathoz szükséges 3-4 napot. Ezek természetesen ritka esetek, törekedni kell a szövettani diagnózisra.

A vékonytű biopsia sokkal alacsonyabb rizikóval jár, mint a szövettani vizsgálatra való sebészi kimetszés, kisebb az előfordulási gyakorisága localis recidíváknak, ill. tumorsejt szóródásnak. Általában az elszarusodó laphámrák és adenocarcinomák jól felismerhetőek, természetesen a tumor kiindulási helyére nemcsak a citológiai kép enged következtetni, hanem a nyirokcsomó regio is, ezeket az adatokat együttesen kell értelmezni. Jól felismerhető a kissejtes tüdőrák, a metastaticus melanoma, általában a pajzsmirigy daganatok. Leggyakoribb differentialdiagnosztikai problémák nyirokcsomó biopsiák esetében a kis malignitású lymphomák megkülönböztetése reactív hyperplasiáktól, Hodgkin kór elkülönítése anaplasticus nagysejtes lymphomáktól, nagysejtes lymphoma elkülönítése nem nyirok eredetű malignus tumortól. Nehezítheti a diagnózist, ha a nyirokcsomón belűl necrosis van, vagy ha a nyirokcsomó csak egy részét érinti a betegség, ilyenkor előfordulhat, hogy a nem tumoros részből nyerünk mintát, igy fals negatív eredményt kapunk.

 

Hasűri szervek cytologiai vizsgálata:

A hasűri és retroperitonealis szervek vékonytű biopsiájának indikációi főleg a térfoglaló gócos elváltozások. A vékonytű aspiratios citológia előnye, hogy kevesebb szövődménye van, mint a  vastagtű biopsiának, a hasüreg szinte valamennyi területe elérhető, kisebb megterhelést jelent a betegnek és a vizsgálat előtt elegendő a beteg alvadási paramétereit /vérzés idő, alvadási idő, protrombin szint/ ellenőrizni. A szövődmények csak ezrelékben mérhetőek, előfordulhat kisebb vérzés, pneumothorax, fertőzés, tumor implantatio a szúrcsatornában. Irodalmi adatok és saját vizsgálataink alapján a vizsgálat sensivitása 78-92 %, specificitása 92-100 %. A biopsiákat 22 G vastag mandrinos tűvel végezzük, előzetes localis anaestesia után, esetleg anélkül. A tűt UH-os ellenőrzés mellett vezetjük az elváltozásba, általában két alkalommal. A további műveletek azonosak mint a felületes  elváltozások esetében alkalmazottak. A hasűri szerveknél két fő célszerv van általában, a máj és a hasnyálmirigy, de a vese, mellékvese, ill. a retroperitonealis nyirokcsomók, ill. ott kialakult lágyrésztumorok is gyakran kerülnek biopsiára.

 

A citológiai vizsgálattal elkülöníthető gócos májelváltozások  a következőek:

Macrodegeneratív göb, tályog, granulomatosus gyulladások, cysták, /echinococcus cysta/  focal sparing, részleges  zsírmáj, haemangioma, focalis nodularis hyperplasia, adenoma, cystadenoma. Malignus májtumorok leggyakrabban a metastaticus tumorok, ezek behatárolása akárcsak a nyirokcsomó áttéteknél általában lehetséges, így választ tudunk adni a primaer tumor helyére is. Ez roppant költségkímélő eljárás, hiszen az UH-al észlelt májelváltozás vékonytű biopsiája amennyiben meg tudjuk adni kb. honnan származhat a daganat, pl. a gastrointestinalis rendszerből, tüdőből, veséből, úgy számos egyéb drága rtg, CT, MR vizsgálatot kiválthat. Megkülönböztethetjük az áttéteket a primaer májtumoroktól, a hepatocellularis carcinomától és a cholangiocellularis carcinomától, ami szintén igen fontos a beteg szempontjából, hiszen áttét esetében hosszas kivizsgálás vár a betegre és általában nem végzik el a májresectiot, míg egy egygócú primaer hepatocellularis carcinománál nagyobb esélye  van a műtéti kezelésre, ill. a gyógyulásra.

 

Hasnyálmirigy:

A pancreas daganatai nem tartoznak a leggyakoribb daganatok közé, viszont annál rosszabb prognózisúak. A pancreas tumorai általában malignusak, a ductalis adenocarcinomák két éven belűl gyakorlatilag 100 %-ban halálhoz vezetnek. Ritkák a benignus laesiok, ezek eltávolítása azonban általában kuratív, ezért nagyon fontos a pancreas betegségének praeoperatív diagnosztikája, ill. műtétet kiváltó citológiai diagnózisa. Megjegyzendő, hogy a chronicus pancreatitis tünetei, ill. a képalkotók leletei igen nagyban hasonlítanak a pancreas carcinoma tüneteihez, rtg, CT, UH vizsgálattal biztosan elkülöníteni egymástól a kettőt nem lehet, műtét alatt a tapintási lelet is hasonló lehet, hiszen a chronicus pancreatitisben kialakuló fibrosis infiltratív jelleget kölcsönözhet az elváltozásnak. Ezekben az esetekben csak a citológiai vizsgálat, vagy a sebészi kimetszés adhat diagnózist, a sebészi kimetszésnek azonban igen nagy a szövődmény veszélye, így gyakorlatilag csak aspiratios citológiai vizsgálat történik. Vehetünk mintát a pancreasból ERCP során, ill. UH-os fejjel ellátott endoscop segítségével, un. Vilman tűvel a lumen felől is. Elkülöníthetőek a gyulladások, ill. ezek stadiumai, a chronicus pancreatitis, a subacut, ill. heveny hasnyálmirigy gyulladás. Felismerhetőek a pseudocysták, ezek elkülöníthetőek valódi cystosus elváltozásoktól .A pancreas benignus tumorai ritkák, ezért ritkán is gondolunk rájuk, de amennyiben pontos adataink vannak a betegről, ill. a rtg képről, úgy felismerhetjük a cystadenomákat, mely lehet serosus, vagy mucinosus, az onkocytomát, a benignus szigetsejtes tumort, ill. kötőszöveti eredetű tumorokat. A neuroendocrin tumorok dignitása csupán cytologiai vizsgálattal nem dönthető el, itt a szövettani vizsgálat elengedhetetlen, itt is csak az érinvasio, ill. a metastasisok jelenléte szól malignitás mellett. Malignus tumorok között a leggyakoribb a ductalis adenocarcinoma, mely a malignus tumorok több mint 90 %-a. Ezek általában jól felismerhetőek citológiai vizsgálattal, a jól differentialt formákat azonban sokszor szinte lehetetlen elkülöníteni chronicus pancreatitis talaján kialakult nem malignus ductus hám proliferatiotól, ezekben az esetekben születhet  bizonytalan vélemény. Felismerhetőek az acinussejtes carcinoma, malignus lágyrésztumorok, cystadenocarcinomák, ill. az un. szolid és papillaris pancreas neoplasia, mely fiatal nők véletlenszerűen felfedezett igen alacsony malignitású elváltozása. Metastasisok is előfordulnak a hasnyálmirigyben, főleg veserák, tüdőrák, gyomor tumor.

 

A pajzsmirigy citológiai vizsgálata:

Régebben a pajzsmirigy hideg göb műtéti indikáció volt, manapság ezen nézet már nem állja meg a helyét, hiszen a göbök 97-98 %-a benignus, főleg cysta és strumagöb. A citológiai vizsgálat feladata, hogy a tapintható, vagy UH-al észlelt göbök, főleg a hideg göbök közül kiválassza a daganat gyanúsat, amelyeket meg kell operálni. A másik fő indikáció a klinikailag felmerülő thyreoiditisek igazolása, ill. kizárása, valamint a gyulladás pontos típusának megállapítása. Nem alkalmas a vizsgálat a pajzsmirigy funkció vizsgálatára, esetleges hormonalis dysfunctiok behatárolására. Daganatok közül viszonylag jól felismerhető a papillaris carcinoma, valamint a medullaris carcinoma, a follicularis elváltozások dignitása citológiai vizsgálattal általában nehezen itélhető meg, ilyenkor helyesebb, ha follicularis neoplasia gyanúját vetjük fel bizonytalan dignitással. Ez a vélemény mindenképpen műtéti indikációt jelent, a szövettani vizsgálat majd eldönti a  terime pontos mibenlétét. A pajzsmirigy gyulladásai közül viszonylag jól elhatárolható a Hashimito thyreoiditis, a subacut granulomatosus /de Quervain/ thyreoiditis, valamint a chronicus lymphocytás thyreoiditis. A leggyakoribb célpontok a strumagöbök, melyek lehetnek cysticusan degeneraltak, hyalinosan elfajultak, ill. sejtdúsak, ez utóbbi esetben a follicularis tumoroktól való elkülönítése igen nehéz egyes esetekben. Papillaris structúrák főleg Hashimoto thyreoiditisben fordulhatnak elő, általában elkülöníthetőek valódi papillaris carcinomától. Fontos tudni, hogy a pajzsmirigy malignomák igen ritkák, a göbök 1-2 %-ában találhatóak csak valódi tumorok. A pajzsmirigy göbök praeoperatív diagnózisa igen fontos, a pajzsmirigy első műtéte viszonylag könnyű, a második műtét azonban a hegesedés miatt nagy nehézségbe ütközik, a nervus recurrens általában áldozatul esik, ezért igen fontos elkerülni a felesleges műtéteket.

 

A tüdő aspiratios citológiája:

Általában a tüdő vékonytű biopsiájának indikációi a klinikailag malignus elváltozások, melyek esetében az aspiratios citológia hivatott eldönteni, hogy primaer vagy másodlagos tumorokról van szó. Használatos a vékonytű biopsia a tumorok és gyulladások, főleg granulomatosus gyulladások elkülönítésére. A tüdőelváltozások biopsiája után 5-10 %-ban kezelést igénylő pneumothorax alakul ki, de általában minden tüdőbiopsia során kismennyiségű levegő kerül a pleura térbe, de ez általában nem okoz klinikai tüneteket. Tüdő biopsiát percutan, ill. bronchoscopos úton egyaránt végezhetünk. A tüdőelváltozások közül felismerhetőek az abscessusok, a granulomatosus gyulladások, főképp a tuberculosis, tüdőinfarctus, esetleg inflammatoricus pseudotumor, fibrosis, különböző pneumoniák, melyek malignomákat utánozhatnak. Benignus elváltozások közül a hamartomák, haemangioma, benignus mesenchymalis tumorok azonosíthatóak. A primaer tüdődaganatok általában klinikailag is elkülöníthetőek a metastasisoktól, soliterek, helyileg infiltratív növekedést mutatnak, de egyes esetekben nehéz elkülöníteni őket metastatizáló tumoroktól. Felismerhető a laphámcarcinoma , valamint az adenocarcinomák, ezek subtípusai is behatárolhatóak. A kissejtes carcinoma viszonylag könnyű diagnózis,  carcinoidtól vagy lymphomától lehet nehéz az elkülönítése. A metastatisok esetében egyéb szervek áttéteihez hasonlóan gyakran megadható a primaer tumor helye. Nagyon fontos a tüdőelváltozások praeoperatív diagnózisa, hiszen más műtétet kell végezni benignus tumornál, mint egy rosszindulatú daganatnál, egyes elváltozások -például TBC -gyógyszeresen kezelendőek, többszörös áttétek műtéti megoldása pedig szerény sikerrel kecsegtet.

 

A nyálmirigyek tumorai:

A nyálmirigyek tumorainak praeoperatív diagnózisa főleg a parotis esetében igen fontos, gondoljunk az arcideg lefutására,  nem mindegy, hogy milyen előzetes diagnózist adunk az elváltozásról, hiszen egyes benignus tumorok egyszerű enucleatioja elegendő, de a pleimorph adenománál radikális műtétet kell végezni, mely során a faciális ideget lehetőség szerint meg kell óvni, ennek kipreparálása igen nehéz sebészi feladat. Amennyiben egy pleiomorph adenomát nem az ép környezetben távolít el a sebész, mivel nincs tudatában annak, hogy mit operál, úgy nagy valószínűség szerint recidívára kerül sor, mely recidíva műtéte során a faciális ideg általában már nem óvható meg a hegesedés miatt, ezért minden nagy nyálmirigy tumornak a műtét előtt el kellene végezni a citológiai diagnostikáját, a beteg érdekében. A nagy nyálmirigy tumorok esetében a benignus tumorok általában sokszor egyértelmű citológiai képet mutatnak, pl. Warthin tumor, pleiomorph adenoma,  ezek általában jól felismerhető elváltozások. A malignus tumorok közül a leggyakoribb az adenoid cysticus carcinoma, a mucoepidermoid carcinoma, acinussejtes carcinoma, adenocarcinomák, egyéb malignus tumorok. Megemlítenénk azt, hogy a nyálmirigy tumorok differentialdiagnosztikája az aspiratios cytologiai gyakorlatban az egyik legnehezebb feladat és a tét viszonylag nagy, gyakorlatilag a beteg arcidege, ill. élete  múlhat diagnózisunkon.

 

Egyéb szervek:

Az aspiratios citológiai gyakorlatban gyakran találkozunk egyéb elváltozásokkal is, mint a fent említettek, ezek közül lágyrész tumorok, bőrelváltozások, vese, mellékvese, esetenként agy, orbitában levő elváltozások biopsiáját is végezhetjük.

Ugrás a tetejére

Írjon nekünk!

Kérjük javítsa ki a hibás mezőket!